PADA NY. "R" G3 P20002 37 MINGGU TUNGGAL, HIDUP, PRESKEP DENGAN ANTE PARTUM BLEEDING DAN PRE EKLAMPSIA BERAT DI RUANG BERSALIN RSUD DR MOH SALEH PROBOLINGGO
PRE EKLAMPSIA
I. Pengertian
• Pre-eklampsia adalah suatu sindiran klinik dalam kehamilan viable/usia kehamilan > 20 minggu dan berat janin 500 gram yang ditandai dengan hipertensi, protein urine dan oedem.
• Pre-eklampsia merupakan suatu sindrom hipertensi yang terjadi karena kehamilan disertai protein urine, oedem dan sering kali terjadi/terdapat gangguan pada system organ lain.
• Pada pre-eklampsia sering terjadi peningkatan TD disertai protein urine akibat kehamilan terutama pada komplikasi primigravida terjadi setelah usia kehamilan 20-40 minggu kecuali jika terjadi penyakit trofoblast.
II. Klasifikasi
Dibagi menjadi 2golongan, yaitu :
1. Pre-eklampsia ringan
• TD 140/90 mmHg atau lebih yang diukur pada posisi berbaring terlentang atau kenaikan diastolic 15 mmHg/lebih atau kenaikan sistolik 30 mmHg/lebih. Cara pengukuran sekurang-kurangnya dua kali pemeriksaan dengan periksa 1 jam.
• Oedem umum : kaki, jari tangan dan muka atau kenaikan berat badan 1 kg atau lebih per minggu.
• Protein urine kuantitatif 0,3 gr atau lebih per liter, kuantitatif +1 atau +2 pada urine cateter.
2. Pre-eklampsia berat
• TD > 160/100 mmHg
• Protein urine > 5 gr/dl
• Oliguria yaitu jumlah urine < 500 cc/24 jam
• Adanya gangguan cerebral, gangguan usus dan rasa nyeri di epigastrum
• Terdapat oedem paru atau cyanosis
III. Etiologi
Etiologi penyakit ini belum diketahui pasti, banyak teori diungkapkan oleh para ahli yang mencoba menerangkan penyebabnya.
Teori yang sekarang dipakai oleh para ahli sebagai penyebab eklampsia adalah teori ischemia plasenta namun teori ini belum dapat menerangkan semua hal yang berkaitan dengan penyakit ini. (Rostam, M. 1998)
IV. Patofisiologi
Pada pre-eklampsia terjadi spasme pembuluh darah yang disertai retensi garam dan air pada biopsy ginjal ditemukan spasme woal arteriole glomerulus pada beberapa kasus, lumen arteriole sedemikian sempitnya sehingga hanya dapat dilalui oleh suatu sel darah merah, jadi jika semua arteriole dalam tubuh mengalami spasme, maka tekanan darah akan meningkat senagai usaha mengatasi kenaikan tekanan perifer agar oksigenasi jaringan dapat dicukupi.
V. Faktor Serum
1. Terjadi pada primigravida
2. Wanita gemuk
3. Wanita dengan hipertensi essensial
4. Wanita yang mengalami penyakit ginjal, DM, poli hidramnion atau mola hidatidosa.
5. Riwayat pre-eklampsia keluarga
6. Pasien miskin dengan pemeriksaan ANC yang kirang atau tidak sama sekali dan nutrisi yang buruk dengan diit rendah protein.
VI. Penatalaksanaan
1. pemeriksaan ANC yang bermutu dan teliti, mengenali tanda sedini mungkin (PER) supaya tidak menjadi berat.
2. harus selalu waspada kemungkinan terjadi pre-eklampsia, kalau ada factor predisposisi.
3. berikan penjelasan tentang :
a. manfaat istirahat demi ketenangan yang dapat mencegah PER jadi PEB.
b. pentingnya mengatur diit rendah lemak serta karbohidrat, tinggi protein, kurangi garam karena garam dapat menimbulkan oedem dan dapat menaikkan BB.
c. suplementasi magnesium yang berpengaruh terhadap pathogenesis pre-eklampsia dan persalinan preterm, juga dapat menjaga kenaikkan BB yang berlebihan.
d. suplementasi kalsium, difisiensi kalsium pada diit ibu hamil meningkatkan resiko pre-eklampsia. Kekurangan kalsium dari jaringan otot, pembuluh darah maka akan terjadi vasokonstriksi dan meningkatkan TD.
VII. Penanganan
Tujuan Utama :
1. untuk mencegah pre-eklampsia menjadi eklampsia
2. hendaknya janin lahir hidup
3. trauma seminimal mungkin
Penanganan menurut klasifikasi :
a. pre-eklampsia ringan
1. pengobatan hendaknya bersifat simptomatik dan selam rawat inap maka penderita dirawat jalan dengan skema periksa ulang yang sering misalnya 2x seminggu.
2. penanganan pada penderita rawat inap atau rawat jalan adalah istirahat di tempat tidur, diit rendah garam dan berikan obat-obatan seperti valium tablet 5 mg dosis 3x sehari atau fenobarbital tablet 30 mg dengan dosis 3x/hari.
3. diuretika dan obat antihipertensi tidak dianjurkan karena obat ini tidak begitu bermanfaat bahkan bisa menutupiu tanda dan gejala pre-eklampsia.
4. dengan cara diatas biasanya pre-eklampsia ringan menjadi tenang dan ibu hamil dapat dipulangkan dan diperiksa ulang lebih sering.
5. bila gejala masih tetap, penderita tetap dirawat inap memikir keadaan janin. Bila keadaan menijinkan barulah dilakukan induksi persalinan pada kehamilan . 37 minggu.
b. pre-eklampsia berat
pada usia kehamilan < 37 minggu
a. jika janin menunjukkan maturitas paru maka penanganannya adalah sebagai berikut :
berikan sulfat magnesium dengan dosis 8 gr, ini kemudian disusul 4 gr IM tiap 4 jam (selama tidak ada komplikasi) jika ada perbaikan jalannya penyakit pemberian SM dapat diteruskan lagi selama 24 jam sampai dicapai kriteria pre-eklampsia ringan (kecuali ada komplikasi) selanjutnya ibu dirawat, diperiksa dan keadaan janin dimonitor serta BB ditimbang seperti pada PER sambil mengawasi gejala. Jika dengan induksi persalinan atau tindakan lain sesuai keadaan.
b. jika pemeriksaan lebih lanjut dijumpai tanda-tanda kematangan paru janin, maka penatalaksanaan kasus sama dengan kehamilan diatas 37 minggu. Pada usia kehamilan >37 minggu :
1. penderita rawat inap, istirahat mutlak dan ditempatkan di kamar isolasi. Berikan diit rendah garam dan tinggi protein. Berikan suntikan 8 gr/IM, 4 gr bokong kanan dan 4 gr bokong kiri. Suntikan dapat diulang tiap 4 jam dengan dosis 4 gr, syarat pemberiannya adalah reflek patella +, diuretic 100 cc dalam 4 jam terakhir, respirasi 10 x/menit dan harus tersedia antidiuretiknya yaitu kalsium glukonas 10 % dalam ampul 10 cc, infuse dextrose 5 % dan RL.
2. berikan obat antihipertensi
3. diuretika tidak diberikan kecuali terdapat oedem dan kegagalan jantung kongestif.
4. setelah pemberian SM dilakuakn induksi persalinan dengan atau tanpa amniotomi.
5. kala II harus dipersingkat dg ekstraksi vacuum atau forceps. Jadi ibu dilarang mengejan.
6. jangan diberikan metergin post partum kecuali pada perdarahan atonia uteri.
7. pemberian SM kalau tidak ada kontra indikasi kemudian diteruskan dengan dosis setiap 4 jam dan dalam 24 jam PP.
8. bila ada indikasi obstetric dilakukan SC.
ANTE PARTUM BLEEDING
I. Pengertian
Perdarahan ante partum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu.
II. Klasifikasi
Perdarahan antepartum dapat berasal dari :
a. kelainan plasenta
plasenta previa, solusio plasenta atau perdarahan antepartum yg belum jelas sumbernya, seperti :
- Insersio velamentosa
- Ruptura sinus marginalis
- Plasenta sirkumvalata
b. bukan dari kelainan plasenta, biasanya tidak begitu berbahaya, misalnya kelainan serviks dan vagina dan trauma
PLASENTA PREVIA
I. Pengertian
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.
II. Klasifikasi
Menurut De Snoo, berdasarkan pd pembukaan 4-5 cm :
a. plasenta previa sentaralis (totalis), bila pd pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostium.
b. plasenta previa lateralis, bila pada pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi dua :
- plasenta previa lateralis posterior
- plasenta previa lateralis anterior
- plasenta previa marginalis
III. Etiologi
Factor-faktor etiologi :
a. umur dan paritas
plasenta previa banyak dijumpai pd umur mudan dan paritas kecil, hal ini disebabkan banyak wanita menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum matang.
b. hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pd umur muda
c. endometrium cacat pd bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, kuretase dan manual plasenta
d. korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi
e. tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium
f. kadang-kadang pd malnutrisi
IV. Komplikasi Plasenta Previa
- Prolaps tali pusat
- Prolaps plasenta
- Plasenta melekat, shg harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihakan dengan kerokan
- Robekan-robekan jalan lahir karena tindakan
- Perdarahan post partum
- Infeksi karena perdarahan yang banyak
- Bayi premature atau lahir mati
V. Penanganan
a. Penenganan Pasif
- Perhatian :
Tiap-tiap perdarahan trimester ketiga yg lebih dari show, harus dikirim ke rumah sakit tanpa dilakukan manipulasi apapun, baik rectal apalagi vaginal.
- Apabila pd penilaian baik, perdarahan sedikit janin masih hidup, belum inpartu, kehamilan belum cukup 37 minggu atau berat badan janin dibawah 2500 gr, maka kehamilan dpt dipertahankan istirahat dan pemberian obat-obatan seperti spasmolitika, progestin atau progesterone. Observasi dg teliti.
- Sambil mengawasi periksalah golongan darah dan siapkan donor transfuse darah. Bila memungkinkan kehamilan dipertahankan setua mungkin supaya janin terhindar dari prematuritas.
- Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil tersangka plasenta previa rujuk segera ke rumah sakit dimana tedapat fasilitas operasi dan transfuse darah.
b. Cara Persalinan
factor-faktor yg menentukan sikap atau tindakan persalinan mana yg akan dipilih adalah :
- Jenis plasenta previa
- Perdarahan : banyak atau sedikit tetapi berulang-ulang
- Keadaan umum ibu hamil
- Keadaan janin : hidup, gawat atau meninggal
- Pembukaan jalan lahir
- Paritas atau jumlah anak
- Fasilitas penolong dn rumah sakit
PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 18 Februari 2011
Jam pengkajian : 16.15 WIB
Tanggal MRS : 18 Februari 2011
Jam MRS : 16.00
Nama : Ny. “R”
Umur : 37 th
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Sukoharjo
Nama suami : Tn. “I”
Umur : 38 th
Agama : Islam
Pendidikan : D1
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Desa Sukoharjo
Cara masuk : datang sendiri (ibu menagtakan her opname selama 5 hari pada usia kehamilan 8 bulan di RSAB Siti Aisyah kemudian dirujuk ke RSUD dr Moh. Saleh dg keluhan kurang nafsu makan n tdk bisa tidur)
DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
Ibu mengataka hamil 9 bulan, keluar darah segar dari vaginanya jam 15.00
2. Riwayat menstruasi
Usia menarche : 12 th
Lama haid : 7 hari
Jumlah adarh haid : > 2 pembalut/hari
HPHT : 28 Mei 2010
TP : 23 Maret 2011
Fluor Albus : berwarna kekuningan, tidak bau, tdk gatal
Keluhan saat haid : dismenorhea
3. Riwayat hamil ini
- hamil muda : tidak ada
- hamil tua : perdarahan, pusing
- riwayat imunisasi : TT1, TT2
- gerakan janin pertama : 4,5 bulan
- gerakan janin terakhir : 9 bulan
- tanda bahaya dan penyulit kehamilan : perdarahan waktu hamil
- obat/jamu yg pernah dan sedang dikonsumsi : pernah minum obat yg diresepkan dokter utk menurunkan darah tinggi
- keluhan BAK : tidak ada keluhan
- keluhan BAB : tidak ada keluhan
- kekhawatiran khusus : krn keluarnya darah segar ibu meras cemas menghadpi persalinan
IV. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas
GIII P20002
No. Tgl, thn Partus Tempat Partus UK Jenis Persalinan Penolong Persalinan Penyulit Anak JK/BB Keadaan anak skrg
1. 15-10-2003 BPS 9 bl > 10 hr normal Bidan Zubaidah - L/3 kg Sehat
2. 27-04-2008 RS > 9 bl SC dr. Djauhar Fase aktif lama L/3,3 kg sehat
3. HAMIL INI
5. Riwayat penyakit yg pernah diderita/operasi :
- ibu mengatakan pernah operasi SC pd kehamilan kedua yg disebabkan oleh fase aktif lama dan dirawat inap di RSUD dr. Moh Saleh mulai tanggal 27 april 2008-31 April 2008
- ibu mengatakan menderita penyakit darah tinggi, tidak pernah menderita penyakit menular seperti : TBC, HIV/AIDS, hepatitis.
6. Riwayat penyakit keluarga ; ibu mengatakan dalam keluarga yakni orang tua ibu ada yang menderita hipertensi
7. Status perkawinan
Status : kawin
Kawin : 1 kali
Kawin usia : 29 th
Lama menikah : 8 th
8. Riwayat psiko social ekonomi
- respon pasien dan keluarga thd kehamilan atau penyakit yg diderita : ibu merasa cemas thd persalinannya dan berharap persalinannya berjalan lancer
- pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
- tempat dan penolong persalinan yg diinginkan : RS ditolong dokter
9. Riwayat KB dan rencana KB
Ibu mengatakan pernah ikut KB suntik variasi selama 1-2 bulan, suami juga ikut KB suntik dan 2 tahun terakhir ini menggunakan KB pil
Metode yg pernah dipakai : suntik bulanan, pil
Lama : suntik bulanan 1-2 bulan, pil 2 tahun
Komplikasi dari KB pil : mual
Rencana KB selanjutnya : ibu ingin steril
10. Pola makan/minum/eliminasi/istirahat
Pola makan : nafsu makan kurang 2 kali/hr
Pola minum : 5 gelas/hr
Kebiasaan minum : ibu mengatakan suka minum the
Pola eliminasi
BAK : 700 cc/hr
Warna : kuning pekat
Saat di kaber ibu dipasang DC
BAB : 2 kali/hr, karakteristik : keras
BAB terakhir : kemarin pagi jam 05.00
Pola istirahat : < 8 jam/hr, tidur terakhir jam : 21.00-04.30 ibu merasa kurang tidur
DATA SUBJEKTIF
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : CS
BB/TB : 56 kg, 155 cm
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,5o C
Pernafasan : 20 x/menit
Inspeksi
Muka : tidak oedem, tidak pucat
Mata : conjungtiva tdk pucat, sclera tdk kuning
Mulut : bibir tdk pucat, tdk stomatitis, tdk ada caries gigi
Mamae : simetris, bersih, hiperpigmentasi areola, putting susu menonjol
Abdomen : terdapat luka bekas operasi SC, terdapat linea nigra, terdapat striae alba
Genitalia : tdk oedem, tdk varices, terdapat darah segar
Ekstremitas
Atas : simetris, kuku tdk pucat, tdk oedem, tangan kiri terpasang infuse RL 20 tts/menit
Bawah : simetri, tdk oedem, tdk varices
Palpasi
Leher : tdk ada pembesara kelenjar limfe dan tyroid, tdk ada bendungan vena jugularis
Axilla : tdk ada pembesaran kelenjar limfe
Payudara : kolostrum +/+, konsistensi : lembek, nyeri tekan : -/-
Abdomen : tdk ada pembesaran hati
Genitalia : tdk oedem
Ekstremitas
Atas : tdk oedem
Bawah : tdk oedem
Auskultasi
Thorak : ronchi -/-, whezzing -/-
Abdomen : bising usus normal
Perkusi
Abdomen : tdk kembung
Reflek patella : tdk terkaji
Pemeriksaan khusus
a. obstetric
abdomen
inspeksi : membesar dg arah memanjang, terdapat linea nigra, terdapat striae alba
palpasi TFU
Leopold I : TFU pertengahan PX-pusat, teraba lunak, tdk melenting, tdk bulat (bokong)
Leopold II : teraba keras memanjang seperti papan sebelah kiri dan bagia terkecil janin di sebelah kiri ibu
Leopold III : teraba keras, bulat, melenting (kepala), tdk bisa digoyangkan
Leopold IV : kepala masih belum masuk PAP
TFU : 31 cm
TBJ : (TFU-11)x155=(13-11)x155=3100 gr
Auskultasi 136 x/menit. Reguler
His : 2x 10’ 40”
b. Pemeriksaan Penunjang
- pemeriksaan Lab (terlampir)
ANALISA MASALAH
GIII P20002 37 minggu Tunggal, Hidup, Preskep, Intra uterine, Inpartu dg APB dan PEB
PENATALAKSANAAN
Tanggal & Jam Penatalaksanaan
18-02-2011
16.00 - melakukan pemeriksaan TTV
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,5o C
Rr : 20 x/menit
- palpasi TFU
Leopold I : TFU pertengahan PX-pusat, teraba lunak, tdk melenting, tdk bulat (bokong)
Leopold II : teraba keras memanjang seperti papan sebelah kiri dan bagia terkecil janin di sebelah kiri ibu
Leopold III : teraba keras, bulat, melenting (kepala), tdk bisa digoyangkan
Leopold IV : kepala masih belum masuk PAP
TFU : 31 cm
- auskultasi DJJ : 136 x/menit
- His : 2x 10’ 40”
18-02-2011
16.15 - memasang infuse RL 500 cc pd punggung tanagn kiri dg 20 tts/menit
- mengambil sampel darah utk pemeriksaan lab
18-02-2011
16.30 - lapor pada dokter SpOG advisnya :
. pasang DC
. injeksi MgSO4 sesuai protap
. menyiapkan darah WB 1 kolf
. periksa lab.
. pro SC jam 21.00
18-02-2011
16.45 - memasang DC
- menginjeksikan MgSO4 40 % 4 gr boka, 4 gr boki secara IM
- menjelaskan pd ibu obat yg diinjeksikan berguna utk menurunkan tekanan darah
18-02-2011
17.00 - memberikan motivasi ibu dan keluarga utk operasi SC
- ibu dan keluarga menyetujui SC
- keluarga usaha membeli darah
18-02-2011
17.10 - mengajarkan ibu utk menarik nafas panjang melalui hidung dikeluarkan melalui mulut
- menganjurkan ibu utk miring kiri
- membantu menggosok punggung ibu utk mengurangi rasa nyeri
18-02-2011
18.00 - observasi TTV
TD : 150/100mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 36,5o C
Rr : 21 x/menit
- observasi DJJ : 148 x/menit
18-02-2011
18.30 - albumin urine –
- hasil pemeriksaan terlampir
- darah ada golongan O
- ibu dan suami ingin stlh operasi SC ibu langsung steril
- observasi DJJ : 136 x/menit
- pervaginam fluxus +
18-02-2011
19.00 - observasi TTV
TD : 15/100 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,4o C
Rr : 21 x/menit
- observasi DJJ : 140 x/menit
- pervaginam fluxus +
- menganjurkan pasien minum utk mengganti cairan yg hilang
- menganjurkan ibu utk makan agar ibu tdk lemas
18-02-2011
19.30 - observasi TTV
TD : 150/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5o C
Rr : 20 x/menit
- observasi DJJ : 140 x/menit. Regular
- his +
18-02-2011
20.00 - observasi TTV
TD : 150/100 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Suhu : 36,5o C
Rr : 20 x/menit
- observasi DJJ : 144 x/menit. Regular
- urine yg tertampung dalam urine bag 700 cc
18-02-2011
20.30 - observasi TTV
TD : 150/100 mmHg
Nadi : 79 x/menit
Suhu : 36,5o C
Rr : 20 x/menit
-observasi DJJ : 136 x/menit
- his 2x 10” 40”
- persiapkan pasien utk operasi SC, antara lain :
. inform concern
. memuasakan pasien
. vulva hygiene
. sekiren
. menggunakan baju OK dan mitela
. kompresi pd daerah insisi dg kassa alcohol
18-02-2011
21.00 - mengantar ibu ke ruang OK untuk menjalani operasi SC
